几乎每一起不安全事件的致因都有违规的情况，其中既有个人的习惯性违规，也有管制室现场管理者对违规现象的默许，导致在安全管理和风险控制的各个防范屏障被逐个击破。笔者针对不安全事件中“管制员违规”现象，从心理学的理论视角对人因问题进行分析并提出相应对策。

一、连续违规的心理因素

1.慢性疲劳：慢性疲劳会直接导致情绪易激惹、健忘、注意力难以集中、短期记忆受阻以及长期无法解除时会直接引致抑郁。如果其近期（半年内）再伴有负面生活事件，则可能影响其对生活及工作压力的排解，可能会加剧其慢性疲劳的积累。

2.短时记忆丧失：慢性疲劳、持续压力、反复受惊吓等会引致短时记忆丧失。在众多的不安全事件调查中，管制员的错误指令或遗忘重要的飞行动态等都是属于短期记忆的遗漏类失误。

3.认知水平下降，反应迟钝：因感知受损，注意力水平下降之后而导致的一种信息加工困境。

对连续违规的结论：管制员已经处于一种长期对自己的注意力、认知力和信息反应能力的失调状态，而未能获得及时有效的意识或帮助。

二、团队违规的心理因素

1.大环境的麻木与忽视，人性化管理不够导致。

在部分不安全事件中，工作场所设施设备阻碍了管制员的视线或是环境容易造成其视觉疲劳，无形中对于管制员的观察视野长期存在影响，主观上容易造成人员的惰性。

2.系统的隐性差错

1)管理失效

在大多数不安全事件中，带班主任未对管制员有关交接班程序的行为进行有效的监控和提醒。

2)管理技能不足

在大部分不安全事件中，带班主任在遇某个席位管制员需要临时离开处理其他事务期间，未指派人员到改席位值班，而是自己代替其处理相关业务。

对大面积违规的结论：带班主任未能构建友好合作的班组氛围与技能，导致管制员之间倾向于个体工作，对他人的工作或代岗职责不主动，不关心，冷漠与疏离。

带班主任不清楚管理职能的调控、监督与分工，将自己的岗位理解为临时突发事件的代岗人。

三、管理者默许的心理因素

1.失去敏感性的原因：工作重复性过度或刺激过度后认知弹性丧失。

2.认知不足：知识与经验未能获得及时更新。

默许：意味着对大家来说都是陌生经验，所以只能允许通过尝试犯错的方式习得新经验。

所以综上所述，不安全事件中管制员违规的原因是：组织在流量持续大幅增加的处境中无法及时顾及员工的适应问题；忽略了长期疲劳的身心问题；同时工作压力过载时无法顾及班组建设； 另外，整个管理团队在处于集体慢性疲劳时倾向于情感隔离与关系疏离。

四、建议

1.环境：全面改善工作环境，建设有利于减缓管制员在岗疲劳感，有利于提高工作专注力的客观条件。

2.技能：通过针对性培训加强带班主任的团队管理技巧，通过团队管理技能构建友爱、互助具有奉献精神的班组，减少因冷漠与隔离而导致的系列违规。

3.价值：赋予并培养管制员的自我价值感。组织应通过各种文化建设手段协助管制员之间构建友善的关系而不仅仅是评价和处罚关系。

4.记忆力与专注力训练：提供管制员有效的临时恢复方法，提高管制员在持续疲劳与恶劣心境的情况下，能够保持注意和记忆的能力，最大程度地减少“错忘漏”的发生。

五、可行性方案：

“零容忍”的航空安全需要我们用各种方式努力减少“错忘漏”的发生。因此，管制员在现状下急需科学的大脑和情绪控制的训练。以下试以PDCA质量管理体系的思想工具进行大脑和情绪训练的建议性方案。

1、PDCA循环

1）P (plan) 计划：

将管制员的EAP（员工帮助计划）聚焦于对疲劳状态下的认知、专注、记忆力做科学训练。

2）D (Do) 执行：

第一步从培养“心理观察员”开始。启动“心理观察员”项目，对“错忘漏”做一对一观察与指导，协助带班主任掌握工具与方法。

3）C (check) 检查：

透过案例讨论与实际的手把手指导，获得真正的问题解决。

4）A (Action)纠正：对总结检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化，把从经验中习得的东西主动在系统中传播从而主动实践自助系统；对于失败的教训也要总结，引起重视。对于没有解决的问题，应提交给下一个PDCA循环中去解决

以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始的进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，这样阶梯式上升。

2、心理观察员

心理观察员，顾名思义，即是对某一特定群体进行心理要素的观察。其目的是不仅是为了甄别健康群体的失常状态，更是为了推广心理健康知识，传播心理健康教育理念。所谓的心理健康是指一个人的自我具有认知、情感、行为、态度、意志的一致性并且表现出较长时期的稳定性。而不健康则是指在相当长的一段时间内，无法达成一致性。表现为：情绪持续低落或亢奋；态度不端正；意志力薄弱，不耐受压力和批评；认知迟滞或认知偏差；行为反复不达企业管理标准。

心理观察员的工作内容最主要的是依据心理健康的标准对其工作场所的人员当日在岗位上所表现出来的状况加以评估，以做出专业的评断，随时跟踪或提醒那些状态存在问题的人及时调整或进行管理干预。适合并能够达到工作要求的人员应表现为以下状况。

1)情绪饱满稳定：体资优美，精力充沛，充满活力，待人温和或热情。主动与敏捷，对指令反应迅速果断，即刻进入待命状态。

2)意志坚定可调节：目光清澈，直视对话方或工作设备。面容紧张与松弛适度、手指稳定、站姿不垮。对程序性工作的细节一丝不苟，物品整洁而有序。

3)适应能力强，接受改变：作风明快简洁，完成工作高效而不骄傲。具有好奇心和创新精神，为自己的工作设定高于组织要求的标准，对自己有中长期规划与目标。

4)和谐而愉快的人际关系：握手或打招呼时保持适度的社交距离，对陌生人礼貌而尊重，在熟悉的场所中能主动引发研讨性话题。在一般常规工作中表现出高合群性，在高危或突发意外中表现出强责任心，主动承担责任，紧张而不失控。

5)学习意愿和能力较好：有对新鲜事物的好奇，不乏对陈旧事物的思考。不仅知道如何完成任务，并能总结成功经验。从别人的失败经验中学习规避错误的技巧。有工作以外的兴趣爱好，拥有一项出色的工作外技能。

6)行为表现出与年龄的一致性：眼神与体征与年龄具有一致性。过于成熟老成或过于幼稚化都可能隐含着不可知的风险。

目前管制不安全事件所暴露出来的问题不仅仅是简单的“违规”与“管理”的问题，越来越凸显的是管制员身心健康的问题。随着日益增长的航班流量与整个大时代背景下对我们管制这一群体的要求越来越高，在设备不断更新，技术高度发展的新时期，管制员也必须要做好迎接这一切快速变化的能力与心理素质准备。然而这些能力与心理素质的培养与训练不是靠一般的培训、模拟机和教育能够实现的，必须要有专业的知识传授和技巧训练，而这是需要组织专门为之提供服务的。